To wniosek powoda o bezpośrednie i osobiste doręczenie pisma procesowego. Składa się go, gdy sąd zobowiąże powoda do doręczenia pisma za pośrednictwem komornika.
Co zawiera formularz
- oznaczenie komornika, do którego trafia wniosek; dane kancelarii są już wpisane w formularzu,
- wnioskodawca, czyli zlecający doręczenie: imię i nazwisko albo nazwa, miejsce zamieszkania lub siedziba oraz adres do doręczeń, jeżeli jest inny,
- pełnomocnik albo przedstawiciel ustawowy wnioskodawcy: imię i nazwisko oraz miejsce zamieszkania,
- adresat, czyli osoba, której pismo ma zostać doręczone: imię i nazwisko albo nazwa, numer PESEL lub inne dane identyfikacyjne oraz adres doręczenia.
Data wpływu
Rubrykę „data wpływu” na górze formularza wypełnia komornik, nie wnioskodawca.
Pobierz wniosek w formacie PDF
Wypełniony wniosek złóż w kancelarii: ul. Krakowska 25 lok. 5, 43-190 Mikołów. W razie pytań zadzwoń: 32 79 77 190 albo napisz: mikolow2@komornik.pl.

